Back to Question Center
0

Πτηνά, λαγοί και χελώνες: Τι έχουν να κάνουν με τα πρόσφατα νέα σχετικά με τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου;

1 answers:

Η ακόλουθη θέση φιλοξενίας είναι από τον Richard Hoffman, MD, Διευθυντή του Τμήματος Γενικής Εσωτερικής Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο του Iowa Carver College of Medicine / Iowa City VA Medical Center. Ο Ρίτσαρντ είναι ένας ιστορικός κριτικός και συνηθίζει συχνά στο blog.


Birds, hares, and tortoises: What do they have to do with the recent news on cancer screening?

Σίγουρα δεν υπήρξε έλλειψη πρόσφατων ειδήσεων που θα μπορούσαν να επωφεληθούν από μια τόσο έξυπνη προσέγγιση - autogavanni. Τον Οκτώβριο, για παράδειγμα, η Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία (ACS) εξέδωσε Update Guideline σχετικά με τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού για γυναίκες με μέσο κίνδυνο. Οι μεταβολές περιελάμβαναν ισχυρή σύσταση για την αύξηση της ηλικίας έναρξης της μαστογραφίας από 40 σε 45 έτη και ειδικευμένες συστάσεις για τη μετάβαση σε γυναίκες ηλικίας 55 ετών και άνω από ετήσια σε διετή εξέταση (προηγούμενη ετήσια εξέταση), εξέταση έως ότου το προσδόκιμο ζωής είναι μικρότερο των 10 ετών και. δεν πραγματοποιούν κλινικές εξετάσεις μαστού (οι οποίες προηγουμένως συνιστούσαν).

Οι αλλαγές δεν ήταν απροσδόκητες. Ο Dr. Otis Brawley, Διευθύνων Ιατρικός Διευθυντής του ACS, ήταν ο κύριος συγγραφέας σε μια έκδοση του περιοδικού Journal of the American Medical Association (JAMA) που δεσμεύει την υποστήριξη της Εταιρείας στο Ινστιτούτο Ιατρικής. ένσταση να δημιουργηθούν αξιόπιστες κατευθυντήριες γραμμές για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου. Η διαδικασία περιελάμβανε τη συγκέντρωση μιας διεπιστημονικής ομάδας εμπειρογνωμόνων για την κλινική εξέταση, την ανάθεση μιας υψηλής ποιότητας ανεξάρτητης συστηματικής επανεξέτασης στοιχείων και την ανάπτυξη ενός συστήματος ταξινόμησης για την αξιολόγηση της εμπιστοσύνης στις συστάσεις.

Οι απαντήσεις στην κατευθυντήρια γραμμή δεν ήταν επίσης απροσδόκητες. Παρά το γεγονός ότι επικαλούνται μια λιγότερο υστερολογική απάντηση από τη σύσταση της ομάδας προληπτικών υπηρεσιών των Ηνωμένων Πολιτειών του 2009 (USPSTF) κατά της συστηματικής ανίχνευσης των γυναικών στην ηλικία των 40 ετών, οι κατευθυντήριες γραμμές του ACS έχουν πλήξει πολλούς. New York Times από τρεις γυναίκες γιατρούς (δύο ακτινολόγοι μαστού και ένας χειρούργος μαστού), όλοι τους είχαν αναγνωριστεί από την ACS ως «Μητέρες της. Έτος "αποστασιοποιήθηκαν από την ACS επειδή δήλωσαν ότι οι νέες κατευθυντήριες γραμμές δεν υποστήριζαν πλέον πλήρως τους στόχους της έγκαιρης ανίχνευσης, των βελτιωμένων θεραπειών και της διάσωσης των ζωών. Η κατευθυντήρια γραμμή του ACS, υποστήριξαν, δεν φαίνεται να εκτιμά πλήρως ότι η μαστογραφία είναι η μοναδική δοκιμή που αποδεικνύεται ότι σώζει ζωές και βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Επικρίνουν επίσης το ACS επειδή η συμβουλευτική ομάδα δεν περιείχε κανέναν χειρούργο, ακτινολόγους ή ιατρικούς ογκολόγους. η συμπερίληψη οικονομολόγου και εμπειρογνωμόνων στον τομέα της δημόσιας υγείας εξέφρασε ανησυχίες σχετικά με το κατά πόσο οι συστάσεις θα μπορούσαν να έχουν προκαλέσει μεροληψία για τη μείωση του κόστους για τη διάσωση ζωών. Οι τρεις γιατροί υποσχέθηκαν να συνεχίσουν να συστήνουν ετήσιες μαστογραφίες μαστογραφίας από την ηλικία των 40 ετών.

Birds, hares, and tortoises: What do they have to do with the recent news on cancer screening?

Αντίθετα, η εμφάνιση της ανίχνευσης PSA στα τέλη της δεκαετίας του 1980 συσχετίστηκε με ένα αξιοσημείωτο 50%. μείωση της συχνότητας εμφάνισης μεταστατικού καρκίνου του προστάτη. Η μείωση του ρυθμού της μεταστατικής νόσου παρατηρήθηκε για πρώτη φορά εδώ και 20 χρόνια και θεωρήθηκε ότι αποτελεί πρώιμο δείκτη για την αποτελεσματικότητα της ανίχνευσης. Ωστόσο, ενώ ο ρυθμός θνησιμότητας από καρκίνο του προστάτη έχει επίσης μειωθεί, η μείωση είναι πολύ μικρότερη από εκείνη που παρατηρείται με μεταστατική νόσο. Ο Welch και οι συνεργάτες του παραθέτουν μια υπόθεση ότι κάθε τύπος καρκίνου έχει πολλαπλές οδούς προς μετάσταση, γεγονός που έχει επιπτώσεις στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία. Η αγαπημένη μου αναλογία για τη φυσική ιστορία του καρκίνου του προστάτη προέρχεται από έναν πληρεξούσιο αδίκημα του Seattle με τον οποίο συνεργάστηκα (υπερασπιζόμενοι γιατρούς), ο οποίος εξηγεί στους ενόρκους ότι οι καρκίνοι του προστάτη μπορούν να ταξινομηθούν ως πουλιά, λαγοί ή χελώνες. Τα πτηνά είναι επιθετικοί καρκίνοι που θα μετασταθούν μικροσκοπικά πολύ νωρίς και προορίζονται να έχουν κακές εκβάσεις ανεξάρτητα από το πότε βρίσκονται και πώς αντιμετωπίζονται. Οι λαγοί είναι επιθετικοί καρκίνοι που όταν βρεθούν νωρίς θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά.

Ανησυχίες ότι οι γενικές βλάβες του προσυμπτωματικού ελέγχου αντισταθμίζουν τα οφέλη που οδήγησε το USPSTF να συστήσει ενάντια σε κάθε προσυμπτωματικό έλεγχο του προστάτη, αρχικά με ένα ευρέως δημοσιευμένο σχέδιο σύστασης που εκδόθηκε το φθινόπωρο του 2011 και στη συνέχεια με . 2012 . Ενώ η Task Force είχε προηγουμένως προειδοποιήσει κατά του προσυμπτωματικού ελέγχου σε άνδρες ηλικίας άνω των 75 ετών, η σύσταση αυτή αρχικά φάνηκε να έχει ελάχιστη επίδραση στις πρακτικές προσυμπτωματικού ελέγχου ή στην εμφάνιση καρκίνου σε ηλικιωμένους άνδρες. Ωστόσο, μια μελέτη που δημοσιεύθηκε τον περασμένο μήνα στο JAMA ανέφερε ότι οι πρακτικές προσυμπτωματικού ελέγχου και η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου έχουν αλλάξει δραματικά. Οι πιθανότητες ανίχνευσης του PSA σε άνδρες ηλικίας 50 ετών και άνω, με βάση στοιχεία που έχουν αναφερθεί από την Εθνική Έρευνα για την Υγεία, μειώθηκαν κατά 21% μεταξύ 2010 και 2013. Εν τω μεταξύ, τα ποσοστά εμφάνισης καρκίνου του προστάτη μειώθηκαν κατά 16% μεταξύ 2011 και 2012,. που αντιπροσωπεύει πάνω από 33.000 λιγότερες διαγνώσεις.

Η μείωση της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου του προστάτη οφείλεται στη μείωση των καρκίνων του πρώιμου σταδίου, οι οποίες γενικά ανιχνεύονται μόνο με τη δοκιμή PSA. Πολλοί από αυτούς τους καρκίνους είναι άσχημα και δεν χρειάζεται να διαγνωστούν. Η μείωση της ανίχνευσης αυτών των καρκίνων θα μειώσει τις βλάβες που σχετίζονται με την εξέταση. Ωστόσο, ο μικρότερος έλεγχος μπορεί επίσης να αντιστρέψει τις τάσεις στην ανίχνευση της μεταστατικής νόσου. Πράγματι, η δημοσίευση JAMA Jemal και συνεργάτες δείχνει σημαντική αύξηση της επίπτωσης των μεταστατικών ασθενειών από το 2011 έως το 2012 στους άνδρες ηλικίας 75 ετών και άνω. Αυτά τα ευρήματα θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Εάν οι νεαροί άνδρες είναι λιγότερο πιθανό να εξεταστούν, τότε οι καρκίνοι που θα μπορούσαν να ανιχνευθούν σε πρώιμο στάδιο θα μπορούσαν να διαγνωσθούν σε μεταγενέστερο στάδιο και σε μεγαλύτερη ηλικία. Αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η θνησιμότητα από καρκίνο θα αυξηθεί. Μερικοί από αυτούς τους καρκίνους θα είναι πτηνά - δεν είναι θεραπευτικοί όποτε διαγνωστούν. Άλλοι θα είναι λαγοί-καρκίνοι που θα μπορούσαν να είναι πιο θεραπευτικοί με προηγούμενη διάγνωση και θεραπεία. Ελλείψει δεδομένων θνησιμότητας, τα οποία πιθανόν θα πρέπει να παρακολουθούνται για τουλάχιστον 10 έως 15 έτη, δεν μπορούμε ακόμη να γνωρίζουμε εάν η μικρότερη διαλογή θα συσχετιστεί με την αύξηση της θνησιμότητας του καρκίνου του προστάτη.

Η ανησυχία μου είναι ότι αυτά τα δεδομένα θα οδηγήσουν σε αντίθεση με την ομάδα εργασίας και θα αναζωογονήσουν ένα επιχείρημα που πρέπει να εξετάσουμε τακτικά για τον καρκίνο του προστάτη. Η πιθανότητα μιας τέτοιας εξέλιξης είναι σιωπηρή σε αυτόν τον πρόσφατο τίτλο του Stat News: " Καθώς ο έλεγχος πέφτει, θα πεθάνουν περισσότεροι άνδρες από τον καρκίνο του προστάτη ;" Παρά την προκλητική διαμόρφωσή του, αυτή η ιστορία Stat συνεχίζει να παρουσιάζει μια στοχαστική. και να εξισορροπηθεί το θέμα, το οποίο μεταξύ άλλων τονίζει τον πολύ μικρό αριθμό ζωών που σώζονται από την εξέταση και τα αμφιλεγόμενα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτό το όφελος για τη σωτηρία. Το Washington Post , σε ένα άλλο στερεό κομμάτι , υπογράμμισε τη σημασία των ασθενών να συζητήσουν με τους γιατρούς τους τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της δοκιμασίας PSA, μια προσέγγιση γνωστή ως κοινή λήψη αποφάσεων. Όπως η ιστορία Inquirer που αναφέρθηκε παραπάνω, οι New York Times πήγαν ένα βήμα παραπέρα για να συζητήσουν τις αρετές της ενεργής επιτήρησης. που προσδιορίστηκαν μέσω δοκιμών PSA για να προσδιοριστεί εάν ο όγκος γίνεται όλο και περισσότερο επεμβατικός. Είναι μια εναλλακτική λύση στις επιθετικές χειρουργικές επεμβάσεις που συχνά εκτελούνται σε καρκίνους που δεν μπορεί ποτέ να δημιουργήσουν πρόβλημα.

Για να δείτε μια τέτοια υπεύθυνη αναφορά σε αυτό το γεμάτο θέμα είναι ενθαρρυντικό. Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι από την άποψη της δημόσιας υγείας, λιγότερος έλεγχος PSA θα μπορούσε πράγματι να σημαίνει περισσότερους θανάτους από καρκίνο του προστάτη. Πολλοί μπορεί να θεωρήσουν αυτό απαράδεκτο, όπως είδαμε με τις αντιπαραθέσεις του ελέγχου του καρκίνου του μαστού. Ωστόσο, αυτές οι φωνές δεν θα πρέπει να επιτρέψουν να ξεπεράσουν τη συζήτηση μακριά από μια προσεκτική εξέταση τόσο των ωφελειών όσο και των βλαβών από τον έλεγχο PSA. Η αλήθεια είναι ότι οι ζωές που μπορούν να σωθούν μέσω του screening PSA έρχονται με υψηλό κόστος σε όσους δεν ωφελούνται.

Αλλά, όπως και ο ρουτίνας, ο έλεγχος είναι λανθασμένος, νομίζω ότι είναι εξίσου ατυχές τα ενδιαφερόμενα μέρη της δημόσιας υγείας να κατευθύνουν ενεργά τους ασθενείς μακριά από τις δοκιμές. Πριν από μερικές εβδομάδες, το CMS πρότεινε να τιμωρήσουν τους γιατρούς για να παραγγείλουν δοκιμές PSA για ασθενείς στους οποίους δεν συνιστάται ο έλεγχος - ο οποίος, σύμφωνα με το USPSTF, είναι ο καθένας.

Η Wall Street Journal ήταν ένα από τα πρώτα καταστήματα που πήραν μέρος σε αυτή την ιστορία που δεν αναφέρθηκε και στη συνέχεια αποτέλεσε αντικείμενο Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας. ) Πολιτική & amp;. Advocacy Brief , καθώς και μια έκθεση στο μοντέρνο υγειονομικό τμήμα και ένα τεύχος της γνωμοδότησης στο Huffington Post .

Δεν νομίζω ότι οι επαγγελματικές οργανώσεις ή οι κυβερνητικοί οργανισμοί θα πρέπει να υπαγορεύουν πρακτική όταν υπάρχουν σαφώς σημαντικές συμφωνίες μεταξύ του screening και του screening. Νομίζω ότι οι αποφάσεις επιλογής πρέπει να αντανακλούν τις αξίες και τις προτιμήσεις ενός ενημερωμένου ασθενούς. Πρέπει να εξηγούμε στους ασθενείς μας ότι τα πρόσφατα δεδομένα υποδηλώνουν πιθανές βλάβες από μη διαλογή, αν και με αβεβαιότητα και έναρξη. Ωστόσο, αυτό το μήνυμα είναι στην πραγματικότητα ήδη μέρος της από κοινού λήψης αποφάσεων - η οποία πιστεύω ότι είναι η καλύτερη στρατηγική για να εξασφαλιστεί ότι τα δεδομένα κλινικών δοκιμών και δημόσιας υγείας συμφωνούν με τις προτιμήσεις των ασθενών.

April 13, 2018